Приложение к Постановлению от 10.08.2012 г № 1085-П
Руководителю уполномоченного органа по предоставлению
субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг Камышинского р-на
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
(почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
Номер документа _______________________ Выдан: когда "__" ______________ г.
кем _______________________________________________________________________
Дата рождения: "__" ______________ г.
Телефон: домашний ________________________/мобильный ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне и членам моей семьи:| п/п | ФИО | Степень родства | Номер паспорта, кем и когда выдан | Дата рождения | Наличие льгот |
| Заявитель | |||||
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении
по адресу:
Прошу перечислить причитающиеся мне субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг:
в Сбербанк ________________________________________________________________
(отделение Сберегательного банка РФ и номер счета)
Представленные мною документы и копии документов в количестве _______ шт.,
в том числе:
- о принадлежности к членам семьи ________ шт.;
- об основании пользовании жилым помещением ________ шт.;
- о доходах членов семьи _________ шт.;
- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии
(отсутствии) задолженности по платежам ________ шт.:
- о регистрации по месту жительства ________ шт.;
- о гражданстве шт.
Мне известно о том, что любое представление ложной информации может быть
поводом для прекращения выплаты субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого
помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов
топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом).
В случае изменения обстоятельств в семье (изменение постоянного места
жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) в течение
месяца после наступления этих событий представить подтверждающие
документы.
Вся представленная мною информация является полной и точной. Я принимаю и
несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской
Федерации за представление ложных или неполных сведений. Против проверки
представленных мною сведений не возражаю.
______________________/______________________/"__" _____________ 20__ года
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных" я
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
даю согласие на смешанную обработку персональных данных (фамилия, имя,
отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной
регистрации, номер пенсионного дела, страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность,
кем и когда он выдан, доходы, номер телефона, принадлежность жилья,
семейное, социальное положение, состав семьи, учет выплатных сумм,
выплатные реквизиты) в целях назначения или определения права на получение
субсидии на оплату за жилое помещение и коммунальные услуги с правом
передачи третьим лицам. Я могу отозвать согласие на обработку персональных
данных в соответствии с действующим законодательством РФ.
______________________/______________________/"__" _____________ 20__ года
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
Количество документов принято _________________ шт.
Заявление и документы принял
______________________/______________________/"__" _____________ 20__ года
(подпись специалиста) (Ф.И.О.) (дата)
по приему
-----------линия отрыва---------линия отрыва----------линия отрыва---------
Мне известно о том, что любое представление ложной информации может быть
поводом для прекращения выплаты субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого
помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов
топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом).
В случае изменения обстоятельств в семье (изменение постоянного места
жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) в течение
месяца после наступления этих событий представить подтверждающие
документы.
Вся представленная мною информация является полной и точной. Я принимаю
и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской
Федерации за представление ложных или неполных сведений. Против проверки
представленных мною сведений не возражаю.
______________________/______________________/"__" _____________ 20__ года
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных"
я _________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя) даю согласие на смешанную обработку персональных
данных (фамилия, имя, отчество, пол, место рождения, адрес проживания,
адрес постоянной регистрации, номер пенсионного дела, страховой номер
индивидуального лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа,
удостоверяющего личность, кем и когда он выдан, доходы, номер телефона,
принадлежность жилья, семейное, социальное положение, состав семьи, учет
выплатных сумм, выплатные реквизиты) в целях назначения или определения
права на получение субсидии на оплату за жилое помещение и коммунальные
услуги с правом передачи третьим лицам. Я могу отозвать согласие на
обработку персональных данных в соответствии с действующим
законодательством РФ.
______________________/______________________/"__" _____________ 20__ года
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
Количество документов принято _____________ шт.
Заявление и документы принял
______________________/______________________/"__" _____________ 20__ года
(подпись специалиста) (Ф.И.О.) (дата)
по приемуУправляющий делами
администрации Камышинского
муниципального района
С.А.БЕЛИКОВ