Приложение к Постановлению от 17.08.2012 г № 698
(На бланке органа опеки и попечительства
Старополтавского муниципального района)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина,
о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем)
1
или приемным родителем, патронатным воспитателем
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии
повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения
с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких
родственников и их отношение к усыновлению (удочерению),
характерологические особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении
(удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго
супруга на усыновление (удочерение) _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность ___________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие
заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды
доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным
в регионе) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _______________________
___________________________________________________________________________
Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности
характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление
(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии) _____________________
___________________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности граждан ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя(ей))
быть кандидатом (ами) в усыновители (опекуны, приемные родители).
_______________________________________ ______________ __________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"__" ____________________ 20__ г.
________________________________
1
указывается конкретная форма семейного устройства.