Приложение к Постановлению от 17.08.2012 г № 698
УТВЕРЖДАЮ
________________________________________________
(ФИО руководителя органа опеки и попечительства)
________________________________________________
(подпись)
М.П.
АКТ
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей,
оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных
установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Дата обследования "__" _______________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица (лиц), проводившего (их)
обследование ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
дата рождения)
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания
и проведения обследования)
___________________________________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает _______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________,
составляет ________ кв. м, состоит из _______________ комнат, размер каждой
комнаты: _______ кв. м, _________ кв. м, _________кв. м. на _________ этаже
в ___ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и прочее) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживающие фактически):
| Фамилия, имя,
отчество
(при наличии) |
Год
рождения |
Место работы,
должность или
место учебы |
Родственное
отношение |
С какого времени
проживает на данной
жилой площади |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения
с детьми, детей между собой и т.д.)
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие
опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием
конкретных обстоятельств)
__________________________________________________ _______________________
Подпись лица (лиц), проводившего (их) обследование
__________________________________________________ _______________________
Подпись лица (лиц), проводившего (их) обследование
__________________________________________________ _______________________
Подпись лица (лиц), проводившего (их) обследование
__________________________________________________ _______________________
Подпись лица (лиц), проводившего (их) обследование