Приложение к Постановлению от 23.08.2012 г № 1840-П
Главе городского округа -
город Камышин
Заявление
о переводе помещения
от ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
паспорт ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
реквизиты регистрационных документов и адрес места нахождения (для ИП и
юридических лиц): _________________________________________________________
(свидетельство о государственной регистрации
___________________________________________________________________________
ИП, ООО, ЗАО и так далее)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
контактный телефон _______________________________________________________,
действующего(ей) от имени _________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании ______________________________________________________________
(доверенность N _____ от "__" _____________ 20__ г.)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
собственник(и) помещения __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
реквизиты документов о государственной регистрации права собственности ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
информация об обременении правами других лиц ______________________________
__________________________________________________________________________.
Примечание: документы, удостоверяющие полномочия, прилагаются к заявлению
(подлинники или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии).
Место нахождения помещения: г. Камышин,
ул. ______________________________________________________________________,
дом/корпус/строение ______________________________________________________,
кв./комната ______________________________________________________________,
подъезд _______________________________, этаж ____________________________.
Прошу разрешить _______________________________________________________
(перевод с переустройством, с перепланировкой,
___________________________________________________________________________
с переустройством и перепланировкой, реконструкцией - нужное указать)
помещения, занимаемого на основании _______________________________________
(права собственности, договора
__________________________________________________________________________,
найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства
и (или) перепланировки переводимого помещения.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. Правоустанавливающие документы на переводимое помещение (подлинники
или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии) на _____ листах.
2. План переводимого помещения с его техническим описанием (в случае
если переводимое помещение является жилым, технический паспорт такого
помещения) на _____ листах.
3. Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение.
4. Подготовленный и оформленный в установленном порядке проект
(проектная документация) переустройства и (или) перепланировки переводимого
помещения (в случае если переустройство и (или) перепланировка требуются
для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или
нежилого помещения) на ____ листах.
5. Иные документы
___________________________________________________________________________
(доверенности, уставные, регистрационные документы и другие)
__________________________________________________________________________.
Выдача документов
Я уведомлен(а) о сроке выдачи конечного результата предоставления
муниципальной услуги "__" _____________ 20__ г.
Подписи лиц, подавших заявление
"__" ____________ 200__ г. ___________________ ____________________________
(дата) (подпись заявителя) (ФИО)
"__" ____________ 200__ г. ___________________ ____________________________
(дата) (подпись заявителя) (ФИО)
------------------------------------
(Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Входящий номер регистрации заявления
Выдана расписка в получении
документов "__" _____________ 200__ г.
Расписку получил "__" ______________ 200__ г.
___________________________________________________________________________
(подпись заявителя)
________________________________________________ _________________________
(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)