Приложение к Постановлению от 24.08.2012 г № 740
Для юридических лиц:
Организационно-правовая форма и
полное наименование организации,
Юридический адрес,
Адрес для почтового отправления,
Контактные телефоны,
Электронный адрес (при наличии)
Иные сведения
В Администрацию Старополтавского
муниципального района
ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)
о предоставлении земельного участка для строительства
без предварительного согласования места размещения объекта
Прошу предоставить земельный участок площадью ________ м2 для строительства
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
Примерный размер запрашиваемого земельного участка ________________________
(длина, ширина)
Адрес земельного участка предполагаемого для строительства объекта: _______
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, краткое описание месторасположения земельного участка)
Запрашиваемое право предоставления земельного участка _____________________
(собственность, аренда,
безвозмездное срочное
пользование)
Срок предоставления земельного участка ____________________________________
(в случае предоставления земельного
участка в аренду, безвозмездное
срочное пользование)
Реквизиты заявителя:
Наименование заявителя:____________________________________________________
(для физических лиц Ф.И.О., адрес проживания, номер
контактного телефона,
___________________________________________________________________________
для юридических лиц наименование предприятия, организации,
полный почтовый адрес,
___________________________________________________________________________
N контактного телефона, факса, адрес электронной почты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Настоящим, в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом
Российской Федерации от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", даю
согласие ответственному исполнителю, а также организатору оказания
предоставления муниципальной услуги на обработку, хранение, уничтожение и
на передачу персональных данных заинтересованным сторонам на основании
официального запроса, в рамках их компетенции. Настоящее согласие действует
в течение срока, установленного для хранения материалов по предоставлению
муниципальных услуг, номенклатурой дел Администрации Старополтавского
муниципального района Волгоградской области. Настоящее согласие может быть
отозвано мной в письменной форме.
Руководитель
предприятия (организации), ___________________ _________________________
физическое лицо, (подпись) (Ф.И.О.)
представитель юридического
(физического) лица "___" ________________________ 20 г.
дата заявления (запроса)