Приложение к Постановлению от 03.09.2012 г № 1929-П
В Комитет жилищно-коммунального хозяйства и капитального строительства
Администрации городского округа - город Камышин
Заявление
о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции на территории
городского округа - город Камышин
1. Наименование заявителя _________________________________________________
2. Юридический адрес:
Индекс ________________ город _____________________________________________
улица _____________________________________ дом _________ кв. _____________
телефон ___________________________________________________________________
3. Руководитель организации _______________________________________________
4. Когда, где и кем зарегистрирован заявитель _____________________________
5. Банковские реквизиты: р/счет N _________________________ в _____________
БИК ___________ кор. счет ______________ ИНН ______________________________
Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции на территории
городского округа - город Камышин по адресу: ______________________________
(км. дороги, улица, N дома)
6. Характеристика рекламного места ________________________________________
площадь информационного поля _______________________________________ кв. м.
7. С порядком выдачи разрешения на установку рекламных конструкций на
территории городского округа - город Камышин ознакомлен(а) и обязуюсь
выполнять.
Заявитель _________________________________________________________________
М.П. "__" _____________ 20__ г.
Примечание: Обязательным приложением к заявлению являются:
Подтверждение в письменной форме согласия собственника или иного законного
владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому
имуществу рекламной конструкции, если заявитель не является собственником
или иным законным владельцем недвижимого имущества.
Надлежащим образом оформленная доверенность рекламораспространителя
либо собственника недвижимого - при поручении оформления разрешения иному
юридическому или физическому лицу.
Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за совершение
юридически значимых действий.