Приложение к Постановлению от 03.09.2012 г № 1929-П


  В Комитет жилищно-коммунального хозяйства и капитального строительства
              Администрации городского округа - город Камышин

                                 Заявление
   о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции на территории
                     городского округа - город Камышин
1. Наименование заявителя _________________________________________________
2. Юридический адрес:
Индекс ________________ город _____________________________________________
улица _____________________________________ дом _________ кв. _____________
телефон ___________________________________________________________________
3. Руководитель организации _______________________________________________
4. Когда, где и кем зарегистрирован заявитель _____________________________
5. Банковские реквизиты: р/счет N _________________________ в _____________
БИК ___________ кор. счет ______________ ИНН ______________________________
Прошу выдать разрешение на установку рекламной  конструкции  на  территории
городского округа - город Камышин по адресу: ______________________________
                                              (км. дороги, улица, N дома)
6. Характеристика рекламного места ________________________________________
площадь информационного поля _______________________________________ кв. м.
7. С порядком выдачи  разрешения  на  установку  рекламных  конструкций  на
территории  городского  округа - город  Камышин  ознакомлен(а)  и  обязуюсь
выполнять.
Заявитель _________________________________________________________________
М.П.                                             "__" _____________ 20__ г.
    Примечание:    Обязательным    приложением    к   заявлению   являются:
Подтверждение  в письменной форме согласия собственника или иного законного
владельца  соответствующего  недвижимого имущества на присоединение к этому
имуществу  рекламной  конструкции, если заявитель не является собственником
или иным законным владельцем недвижимого имущества.
Надлежащим  образом   оформленная   доверенность    рекламораспространителя
либо  собственника  недвижимого - при поручении оформления разрешения иному
юридическому или физическому лицу.
Документ,  подтверждающий   оплату  государственной  пошлины  за совершение
юридически значимых действий.