Приложение к Постановлению от 13.09.2012 г № 77-А Административный регламент


                                                       Главе Новоаннинского
                                                      муниципального района
                                        ___________________________________
                                        от ________________________________
                                              (Ф.И.О. физического лица)
                                        ___________________________________
                                        (документ, удостоверяющий личность)
                                        выдан _____________________________
                                        "__" ________________________ года,
                                                    адрес постоянного места
                                                                 жительства
                                        ___________________________________
                                        Контактный телефон ________________

            СОГЛАСИЕ СУБЪЕКТА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ НА ОБРАБОТКУ
                            ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я _________________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество лица, выражающего согласие на обработку персональных
                                  данных)
проживающий(ая) по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
основной документ, удостоверяющий
личность: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (наименование документа, серия, номер, дата выдачи; наименование органа,
                            выдавшего документ)
даю свое
согласие __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(название и адрес оператора - уполномоченного органа, получающего согласие
                       субъекта персональных данных)
на  обработку  с использованием средств автоматизации или без использования
таких  средств  персональных  данных, включая сбор, запись, систематизацию,
накопление,   хранение,   уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,
использование,    передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),
обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
    Настоящее  согласие  дается  на  период  до  истечения  сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых  в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных".
    Об    ответственности    за    достоверность    персональных   сведений
предупрежден(на).
__________________________                _________________________________
        (подпись)                                (Ф.И.О. полностью)
"__" _____________ 20__ года
Примечание:  согласие  на  обработку персональных данных несовершеннолетних
(недееспособных) лиц подписывают их законные представители.