N п/п | Фамилия, имя, отчество лица, которому выдано свидетельство | Место жительства (регистрация по месту жительства) | Паспортные реквизиты (реквизиты удостоверения личности) | Серия и номер свидетельства | Дата выдачи свидетельства | Личная подпись | Серия и номер дубликата свидетельства | Дата выдачи дубликата свидетельства | Личная подпись |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |