Приложение к Постановлению от 19.09.2012 г № 1326
Главе Суровикинского
муниципального района
Волгоградской области
_____________________
(Ф.И.О.)
Сведения о заявителе:
_____________________________________________
(Ф.И.О., полное наименование организации
и организационно-правовой формы юридического
лица) в лице (для юридических лиц)
_____________________________________________
(Ф.И.О. руководителя или иного
уполномоченного лица)
Документ, удостоверяющий личность
_________________ (вид документа)
__________________ (серия, номер)
______________ (кем, когда выдан)
Адрес фактического проживания
(места нахождения)
_____________________________
ОГРН (для юридических лиц)
_____________________________
Контактная информация
тел. ________________________
эл. почта ___________________
(при предоставлении услуги
в электронном виде)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка
Прошу предоставить земельный участок __________________________________
___________________________________________________________________________
(в аренду, постоянное бессрочное пользование,
безвозмездное срочное пользование)
расположенный по адресу: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
площадью ___________________ кв. м,
с кадастровым номером _____________________________________________________
на срок _______________ для использования в целях
___________________________________________________________________________
Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:
Перечень объектов недвижимости:
| N
п/п |
Наименование
объекта |
Собственник(и) |
Реквизиты
правоустанавливающих
документов |
Распределение долей
в праве
собственности
на объект
недвижимости |
|
|
|
|
|
Перечень документов, необходимых для получения услуги, и согласие на
обработку персональных данных прилагаю.
Конечный результат предоставления услуги прошу: вручить лично,
направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме
документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в приеме заявления и документов (информации,
сведений, данных), необходимых для получения услуги, прошу: вручить лично,
направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме
документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Решение о приостановлении предоставления услуги прошу: вручить лично,
направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме
документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении услуги прошу: вручить лично,
направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме
документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Проект договора для подписания прошу: вручить лично, направить по месту
фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном
носителе (нужное подчеркнуть).
Подпись
______________________ ____________________________________
(расшифровка подписи)
Дата ________________
Заявление принято:
Ф.И.О. должностного лица,
уполномоченного на прием заявления ________________________________________
Подпись __________________ ________________________________________________
(расшифровка подписи)