Приложение к Приказу от 26.09.2012 г № 2141
Анализ
на случай материнской смерти
Учреждение, в котором произошел случай материнской смерти _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. _________________________________________ Возраст __________________
N истории болезни (родов), наименование отделения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата поступления __________________ дата родоразрешения ___________________
(час, число, (час, число,
месяц, год) месяц, год)
Образование ________________________ Семейное положение ___________________
Вредные
привычки __________________________________________________________________
Профессиональные
вредности _________________________________________________________________
Место
проживания ________________________________________________________________
(город, район города; область, село)
Наименование женской консультации, где наблюдалась беременная
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(регулярно, нерегулярно, с какого срока встала на учет)
N карты амбулаторного наблюдения __________________________________________
Оценка по степени
риска _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(проведена по какой патологии, не проведена)
Ф.И.О. акушера-гинеколога, наблюдавшего беременную в условиях женской
консультации
___________________________________________________________________________
стаж работы _____________ квалиф. категор. ________________________________
Качество наблюдения в женской
консультации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паритет: число родов
___________________________________________________________________________
(по годам, их исход, вес новорожденных, осложнения)
Искусственных абортов _____________________________________________________
самопроизвольных выкидышей в ранние (до 16 нед.) сроки ____________________
___________________ поздние сроки _________________________________________
криминальные вмешательства ________________________________________________
Антропометрические данные беременной при взятии на учет: вес ______________
рост ________________
Прибавка веса за беременность _____________________________________________
Половая жизнь с ___________ лет в браке, вне брака с ____________ лет
Менструальный цикл ________________________________________________________
(не нарушен, позднее менархе, нарушен, по какому типу,
___________________________________________________________________________
коррекция проводилась, не проводилась, индукция овуляции да, нет)
Соматический анамнез ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Гинекологический анамнез __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Гемотрансфузионный анамнез ________________________________________________
Аллергический анамнез
___________________________________________________________________________
Исследования на токсоплазмоз, цитомегаловирус, краснуху, хламидии,
микоплазменную инфекцию, герпетическую ____________________________________
(проводилось, не проводилось, в
каких сроках беременности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Течение настоящей беременности ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Описание случая:
Предотвратимость смерти:
ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ
Основное заболевание
Осложнения основного заболевания
Сопутствующие заболевания
ДИАГНОЗ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ
Основное заболевание
Осложнения основного заболевания
Сопутствующие заболевания
Врач ______________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, число, подпись)