Приложение к Постановлению от 26.09.2012 г № 797
Главе Урюпинского
муниципального района
_____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на заключение договора аренды земельного участка
1. (заполняется юридическим лицом)
Заявитель _________________________________________________________________
(наименование организации заявителя)
в лице ____________________________________________________________________
(наименование должности руководителя и его Ф,И,О,)
действующего на основании _________________________________________________
ОГРН: ___________________________________ ИНН: ____________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
Юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется физическим лицом)
Заявитель _________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
Серия _________ N ______________________ выдан "__" _____________ 20__ года
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
Место регистрации (адрес) _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу Вас заключить договор аренды сроком на
___________________________________________________________________________
земельный участок из категории земель _____________________________________
общей площадью ___________ кв. м, кадастровый номер _______________________
расположенный по адресу: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
под _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Настоящим заявлением даю согласие администрации Урюпинского
муниципального района, находящейся по адресу: 403113, Волгоградская
область, город Урюпинск, площадь Ленина, 3, на автоматизированную, а также
без использования средств автоматизации обработку персональных данных,
указанных в заявлении, а именно на совершение действий, предусмотренных
пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных".
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден.
Настоящее согласие действует со дня подписания заявления до дня отзыва
согласия в письменной форме.
Подпись: ________________________
Дата: ________________________
Телефон: ________________________