Приложение к Приказу от 28.09.2012 г № 332
Министру промышленности и торговли Волгоградской области Р.С.Бекову Дата _________________ Регистрационный номер _________ ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии N _________ от ________________________ на розничную продажу алкогольной продукции Полное наименование юридического лица _____________________________________ Место нахождения юридического лица ________________________________________ Почтовый адрес юридического лица __________________________________________ Вид деятельности __________________________________________________________ (общественное питание/торговля) Расчетный счет ____________________________________________________________ ИНН/КПП ___________________________________________________________________ КПП территориально обособленных подразделений _____________________________ Руководитель ______________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество полностью) Телефон ___________________________________________________________________ (рабочий и сотовый) Электронный адрес юридического лица _______________________________________ Просит переоформить имеющуюся лицензию для осуществления розничной продажи алкогольной продукции в связи: ┌─┐ │ │ с открытием территориально обособленных подразделений; └─┘ ┌─┐ │ │ с изменением наименования юридического лица; └─┘ ┌─┐ │ │ с изменением места нахождения юридического лица; └─┘ ┌─┐ │ │ с изменением мест нахождения территориально обособленных └─┘ подразделений; ┌─┐ │ │ с закрытием территориально обособленных подразделений; └─┘ ┌─┐ │ │ с утратой лицензии; └─┘ ┌─┐ │ │ в связи с изменением вида деятельности. └─┘ ___________________________________________________________________________ (указывается информация, которую необходимо добавить в лицензию, исключить или изменить) Срок действия имеющейся лицензии с _______________ до _____________________ Документ об оплате государственной пошлины за переоформление лицензии _____ ___________________________________________________________________________ (наименование, номер, дата) С лицензионными требованиями и условиями осуществления данного вида деятельности, возможными последствиями представления недостоверных сведений и с обязанностью переоформления лицензии в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места нахождения, изменения адресов мест осуществления лицензируемой деятельности ознакомлен. ___________________ ____________________ ____________________________ (должность) (подпись) (фамилия, инициалы) М.П. Дата Примечание. Заявление подается в лицензирующий орган не позднее 30 дней со дня возникновения обстоятельств, вызвавших необходимость переоформления лицензии.