Приложение к Приказу от 28.09.2012 г № 2178
НАПРАВЛЕНИЕ
на лабораторное исследование ________________________
(биологический материал)
_________________________________________________________
(цель исследования, метод исследования)
"__" ______________ 20__ г. ________ час. _________ мин.
| N
п/п |
ФИО |
Возраст |
Постоянное
место
жительства
(страна,
город) |
Регион/
Дата
прибытия
(либо
отметить
наличие
контакта) |
Направительный
диагноз |
Дата
заболевания |
Вид
материала |
Дата
забора
материала |
Доп.
информация
* |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Указать - беременные женщины, лица с диабетом, лица с ожирением,
лица с ВИЧ-инфекцией
Должность лица, фамилия, подпись лица, направившего материал ______________
Подпись лица, принявшего материал _________________________________________
Дата и время приема материала _____________________________________________