Приложение к Приказу от 10.10.2012 г № 01-20/302 Административный регламент
Форма заявления на выдачу разрешения на проведение работ по сохранению объектов культурного наследия федерального и регионального значения, выявленных объектов, расположенных на территории волгоградской области
___________________________________________
___________________________________________
(министр культуры Волгоградской области,
заместитель министра культуры Волгоградской
области)
от ________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Заявление о выдаче разрешения на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия
Вх. N 11/01-08- "__" ____________ 20__ г.
____________________________ (заполняется Облминкультуры)
(заполняется Облминкультуры)
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического или физического лица
(Ф.И.О., паспортные данные), адрес)
___________________________________________________________________________
лицензия на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного
наследия (памятников истории и культуры) N ___________ от "__" ____________
20__ г. выдана
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
просит выдать разрешение на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия ______________________________________________________
(указать наименование и местонахождение объекта
культурного наследия и категорию охраны)
___________________________________________________________________________
виды работ ________________________________________________________________
(указать наименование работ, наименования участков памятника,
на которых проводятся работы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заказчик работ: ___________________________________________________________
(наименование юридического или физического лица, адрес,
контактный телефон)
___________________________________________________________________________
Основание для проведения работ ____________________________________________
(реквизиты договора о проведении работ
по сохранению объекта культурного наследия,
иное)
___________________________________________________________________________
Фактический адрес исполнителя работ: ______________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес исполнителя работ (если он отличается от фактического
адреса):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Способ уведомления и контактная информация ________________________________
(для уведомления о необходимости
получения разрешения или
об отказе в выдаче
___________________________________________________________________________
разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия)
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Даю согласие на обработку персональных данных для обеспечения
предоставления государственной услуги, для регистрации субъекта
персональных данных на едином портале государственных и муниципальных
услуг.
К заявлению прилагаются: __________________________________________________
(указать прилагаемые документы
и количество экземпляров)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ____________ 20__ г. _________________________ (____________)
Дата подпись заявителя расшифровка
(представителя заявителя)