Приложение к Приказу от 10.10.2012 г № 01-20/304 Административный регламент
Форма заявления о предоставлении государственной услуги
________________________________________
________________________________________
(министр культуры Волгоградской области,
заместитель министра культуры
Волгоградской области)
от _____________________________________
________________________________________
________________________________________
Заявление о выдаче задания на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия
(выявленного объекта)
Вх. N _______________ "__" ________________ 201_ г.
(заполняется Облминкультуры) (заполняется Облминкультуры)
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического или физического лица (Ф.И.О., паспортные
данные)
___________________________________________________________________________
просит выдать задание на проведение работ по сохранению объекта культурного
наследия __________________________________________________________________
(указать наименование и местонахождение объекта культурного
наследия и категорию охраны)
виды работ ________________________________________________________________
(указать наименование работ, наименования участков памятника,
на которых проводятся работы)
Фактический адрес заявителя: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес заявителя (если он отличается от фактического адреса):
___________________________________________________________________________
Способ уведомления и контактная информация ________________________________
(для уведомления о необходимости получения согласованного задания или об
отказе в выдаче
___________________________________________________________________________
согласованного задания на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия)
Телефон
___________________________________________________________________________
Даю согласие на обработку персональных данных для обеспечения
предоставления государственной услуги, для регистрации субъекта
персональных данных на едином портале государственных и муниципальных
услуг.
К заявлению прилагаются: __________________________________________________
(указать прилагаемые документы и количество
экземпляров)
___________________________________________________________________________
"__" _________ 201_ г. ________________________ (__________________)
Дата подпись заявителя расшифровка
(представителя заявителя)