Приложение к Постановлению от 10.10.2012 г № 1173
Главе администрации Котельниковского
муниципального района Волгоградской области
Ф.И.О. ____________________________________
___________________________________________
___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о временном устройстве ребенка в организацию
(для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
социальной защиты населения)
О себе сообщаю следующее:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата и место рождения _____________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт N ___________ серия ________________ выдан ________________________
___________________________________________________________________________
Семейное положение ______________ отношение к ребенку _____________________
Прошу принять моего ребенка _______________________________________________
______________________________________ "__" ___________ 200_ года рождения,
родившегося в родильном доме N ___________________________________________,
(наименование района, города)
в _________________________________________________________________________
(наименование организации: дом ребенка, детский дом, школу-интернат, приют)
на срок "____________" месяцев.
Причина ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Я предупреждена, что в случае необоснованного отказа забрать ребенка в
указанный в заявлении срок, а также отказа от участия в его воспитании
(посещения, получение информации по телефону, касающейся ребенка)
администрация учреждения имеет право предъявить в суд иск о лишении меня
родительских прав и взыскании алиментов в пользу моего ребенка
_________________________________________________________________.
_____________________ __________________ _____________________
Ф.И.О. матери (отца) число, месяц, год личная подпись матери