Приложение к Постановлению от 18.10.2012 г № 860 Форма
Примерная форма (образец) заявления о проведении сверки поступлений платежей по договорам аренды объектов муниципального имущества и земельных участков, находящихся в собственности старополтавского муниципального района, и договорам аренды земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена (для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей)
Главе Старополтавского
муниципального района
Волгоградской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении сверки поступлений платежей по договору аренды
объекта муниципального имущества (земельного участка)
Сведения о физическом лице:
Фамилия ______________________________________________________
Имя ______________________________________________________
Отчество ______________________________________________________
Документ, наименование _________________________________________
удостоверяющий серия ________________ номер _________________________
личность кем выдан ____________________________________________
____________________________________________
дата выдачи __________________________________________
Сведения о регистрации физического лица по месту прописки:
Регион ________________________________________________________
Район ________________________________________________________
Населенный пункт ________________________________________________________
Улица ________________________________________________________
Дом _________ корпус ____________ квартира _____________ комната __________
Почтовый адрес для направления информации (документов):
Почтовый индекс ______________________________________________________
Регион ______________________________________________________
Район ______________________________________________________
Населенный пункт ______________________________________________________
Улица ______________________________________________________
Дом _________ корпус ____________ квартира _____________ комната __________
Контактный телефон: код _____________ телефон: ___________________________
Адрес электронный почты: __________________________________________________
Прошу Вас провести сверку поступлений платежей за период с "__" ___________
20__ г. по "__" ___________ 20__ г. по ____________________________________
(указывается наименование
правоустанавливающего документа
(договор аренды объекта муниципального
_________________________________ и представить соответствующий акт сверки.
имущества или земельного участка),
его номер и дата)
Настоящим, в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом
Российской Федерации от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", даю
согласие ответственному исполнителю, а также организатору оказания
предоставления муниципальной услуги на обработку, хранение, уничтожение и
на передачу моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата
рождения, паспортные данные, телефон (служебный, домашний, мобильный),
адрес места жительства (фактический и прописка) заинтересованным сторонам,
на основании официального запроса, в рамках их компетенции.
Обработка, хранение, уничтожение и передача вышеперечисленных моих
персональных данных осуществляется в рамках предоставления муниципальной
услуги "Сверка поступлений платежей по договорам аренды объектов
муниципального имущества и земельных участков, находящихся в собственности
Старополтавского муниципального района, и договорам аренды земельных
участков, государственная собственность на которые не разграничена".
Настоящее согласие действует в течение срока, установленного для
хранения материалов по предоставлению муниципальных услуг номенклатурой дел
Администрации Старополтавского муниципального района.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.
Дата подачи запроса "__" _____________ 20__ г.
Подпись ____________________