Приложение к Постановлению от 18.10.2012 г № 860
На официальном бланке заявителя Главе Старополтавского
(при наличии) муниципального района
Волгоградской области
от ___ ______________ 20__ г.
исх. N ______
СОГЛАСИЕ
заявителя, субъекта персональных данных на обработку, хранение, уничтожение
и передачу его персональных данных третьей стороне
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность лица, выражающего согласие на
________________________________________________________________________
обработку персональных данных)
Документ, наименование _________________________________________
удостоверяющий серия ________________ номер _________________________
личность кем выдан ____________________________________________
____________________________________________
дата выдачи __________________________________________
Сведения о юридическом адресе юридического лица (о регистрации физического
лица (в том числе индивидуального предпринимателя) по месту прописки)
Почтовый индекс ______________________________________________________
Регион ______________________________________________________
Район ______________________________________________________
Населенный пункт ______________________________________________________
Улица ______________________________________________________
Дом _______ корпус (строение) ___________ квартира ___________ комната ____
Контактный телефон: код __________ телефон _____________ факс _____________
Адрес электронный почты: __________________________________________________
в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом Российской
Федерации от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие
ответственному исполнителю, а также организатору оказания предоставления
муниципальной услуги на обработку, хранение, уничтожение и на передачу моих
персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные
данные, телефон (служебный, домашний, мобильный), адрес места жительства
(фактический и прописка) заинтересованным сторонам, на основании
официального запроса, в рамках их компетенции.
Обработка, хранение, уничтожение и передача персональных данных
осуществляется в рамках предоставления муниципальной услуги "Сверка
поступлений платежей по договорам аренды объектов муниципального имущества
и земельных участков, находящихся в собственности Старополтавского
муниципального района, и договорам аренды земельных участков,
государственная собственность на которые не разграничена".
Настоящее согласие действует в течение срока, установленного для
хранения материалов по предоставлению муниципальных услуг номенклатурой дел
Администрации Старополтавского муниципального района.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.
Дата "__" _____________ 20__ г.
Подпись __________________ ______________________
М.П. (расшифровка)