Приложение к Решению от 25.10.2012 г № 38/261
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
к награждению Почетной грамотой
Дубовской районной Думы
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя _____________________________________
отчество ________________________________
2. Должность, место работы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Дата рождения
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения
___________________________________________________________________________
5. Образование
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного заведения,
___________________________________________________________________________
год окончания)
6. Ученая степень, ученое звание
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Государственные награды, иные награды, знаки отличия, формы поощрения
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес
___________________________________________________________________________
9. Паспорт серии ____________ N ___________, кем выдан ____________________
________________________________________ дата _____________________________
10. ИНН
___________________________________________________________________________
11. Номер пенсионного страхового свидетельства
___________________________________________________________________________
12. Общий стаж работы
___________________________________________________________________________
Стаж работы в отрасли
___________________________________________________________________________
(если работа в отрасли имеет отношение к награде)
Стаж работы в организации
___________________________________________________________________________
(если о награждении ходатайствует организация)
13. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)
| Месяц и год |
Должность с указанием
организации,
министерства (ведомства) |
Местонахождение
организации,
министерства (ведомства) |
| Поступления |
Ухода |
|
|
|
|
|
|
14. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению
15. Кандидатура рекомендована
___________________________________________________________________________
(наименование должности, органа, организации)
___________________________________________________________________________
(дата, N приказа или иного документа)
Руководитель _____________________________
(инициалы, фамилия)
____________________________________
(подпись)
М.П. "__" __________________