Приложение к Постановлению от 25.10.2012 г № 795-П Форма
Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
В ____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
______________________________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
жилого помещения, либо собственники
___________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,
в случае, если ни один
___________________________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,
кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для
представителя физического лица указываются: фамилия, имя,
отчество представителя, реквизиты доверенности, которая
прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-
правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,
фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять
интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
___________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора найма,
__________________________________________________________________________,
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 201_ г.
по "__" _________ 201_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _____ часов
в ___________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "__" ___________ ____ г. N _______:
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Документ, удостоверяющий
личность (серия, номер,
кем и когда выдан) |
Подпись * |
Отметка
о нотариальном
заверении
подписей лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________________________________
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или)
___________________________________________________________ на ____ листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник
или нотариально заверенная копия))
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на ___ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на ___ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,
в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на
___ листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление *:
"__" ____________ 201_ г. _____________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" ____________ 201_ г. _____________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" ____________ 201_ г. _____________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" ____________ 201_ г. _____________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
________________________________
* При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" ____________ 201_ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________________
Выдана расписка в получении
документов "__" ____________ 201_ г.
N _______________
Расписку получил "__" ____________ 201_ г.
___________________
(подпись заявителя)
___________________________
(должность,
______________________________________________________ __________________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)