Приложение к Решению от 26.10.2012 г № 607 Форма
Форма согласия гражданина на передачу персональных данных третьим лицам в соответствии с требованиями федерального закона от 27.07.2006 № 152-фз «О персональных данных»
Главе администрации Городищенского
муниципального района Волгоградской
области
______________________________________
(Ф.И.О. главы администрации)
от ___________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
______________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
______________________________________
(серия, номер документа)
выдан_________________________________
"__" ___________________________ года,
адрес постоянного места жительства на
территории Волгоградской области _____
______________________________________
______________________________________
контактный телефон ___________________
СОГЛАСИЕ
субъекта персональных данных на передачу персональных данных третьим лицам
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество лица, выражающего согласие на обработку
персональных данных)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
основной документ, удостоверяющий личность: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, серия, номер, дата выдачи документа, наименование
органа, выдавшего документ)
в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27.07.2006
года N 152-ФЗ "О персональных данных", не возражаю против сообщения
администрацией Городищенского муниципального района Волгоградской области
сведений обо мне, содержащих данные о фамилии, имени, отчестве, документе,
удостоверяющем личность, дате рождения, адресе проживания, земельном
участке, предоставленном в собственность бесплатно, в министерство по
управлению государственным имуществом Администрации Волгоградской области,
а также даю свое согласие на передачу с использованием средств
автоматизации или без использования таких средств персональных данных,
включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение персональных данных, с целью и в объеме, необходимом
для ведения Реестра граждан, имеющих трех и более детей, получивших
земельные участки в собственность бесплатно на территории Волгоградской
области.
Настоящее Согласие дается на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден(на).
________________________ __________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись)
Примечание: Согласие на обработку персональных данных
несовершеннолетних (недееспособных) лиц подписывают их законные
представители.