Приложение к Постановлению от 30.10.2012 г № 2017
(форма)
Бланк органа опеки и попечительства
Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту
жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем,
опекуном (попечителем) или приемным родителем, патронатным
воспитателем *
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного
брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,
взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их
отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности
кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из
супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление
(удочерение)). ____________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность _______________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие
заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) _____________________
Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды
доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным
в регионе) ________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ___________________________
Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности
характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление
(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)
___________________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности граждан
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя(ей) быть кандидатом(ами) в усыновители
(опекуны, приемные родители)
________________________________
________________________________ (должность, Ф.И.О.)
(дата, подпись)
М.П.
___________________________________________________________________________
* указывается конкретная форма семейного устройства.