Приложение к Постановлению от 02.11.2012 г № 844-П Административный регламент
В орган опеки и попечительства городского округа город Урюпинск Волгоградской области от ________________________________ Паспорт: серия _______ N __________ Выдан: кем ________________________ когда _____________________________ проживающего по адресу: ___________________________________ зарегистрированного по адресу: ___________________________________ Тел.: _____________________________ Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах ┌─┐ │ │ Прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) └─┘ ┌─┐ │ │ Прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем/ └─┘ патронатным воспитателем ┌─┐ │ │ Прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________ └─┘ _______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения) ┌─┐ │ │ Прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе └─┘ _______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее ___________________________________________________________________________ (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличие документов об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Я, ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. (подпись, дата) К заявлению прилагаются следующие документы: ┌─┐ │ │ копия документа, удостоверяющего личность ├─┤ │ │ справка с места работы с указанием должности и размера средней └─┘ заработной платы за последние 12 месяцев, иной документ, подтверждающий доходы (копия пенсионного удостоверения, справка из Пенсионного фонда Российской Федерации или иного органа, осуществляющего пенсионное обеспечение) ┌─┐ │ │ выписка из домовой (поквартирной) книги с места жительства или иной └─┘ документ, подтверждающий право пользования жилым помещением или право собственности на жилое помещение ┌─┐ │ │ копия финансового лицевого счета с места жительства ├─┤ │ │ справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости └─┘ за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан ┌─┐ │ │ медицинское ---------- по форме 164/у-96 (медицинское заключение └─┘ по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем) ┌─┐ │ │ копия свидетельства о браке (при наличии) ├─┤ │ │ письменное согласие совершеннолетних членов семьи с учетом мнения └─┘ детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном, на прием ребенка (детей) в семью (для граждан, выразивших желание стать опекунами, попечителями, приемными родителями) ┌─┐ │ │ справка о соответствии жилых помещений санитарным правилам и нормам └─┘ ┌─┐ │ │ справка о соответствии жилых помещений техническим правилам и нормам └─┘ ┌─┐ │ │ документ о прохождении подготовки гражданина, выразившего желание └─┘ стать опекуном, попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах (при наличии) ┌─┐ │ │ автобиография └─┘ Специалист отдела образования администрации городского округа г. Урюпинск Ф.И.О.