Приложение к Постановлению от 02.11.2012 г № 844-П Административный регламент
Утверждаю
____________________________________________
(ФИО начальника отдела образования
администрации городского округа г. Урюпинск)
____________________________________________
(подпись)
М.П.
Акт
обследования условий жизни гражданина,
выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего
гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской
Федерации формах
Дата обследования "__" ___________________________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица (лиц), проводившего (их)
обследование
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
Фамилия, имя, отчество (при наличии),
составляет ________ кв. м, состоит из _______________ комнат, размер каждой
комнаты: _______ кв. м, ________ кв. м, _______ кв. м на __________ этаже в
___ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и прочее) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,
занятий ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживающие фактически):
| Фамилия, имя,
отчество
(при наличии) |
Год
рождения |
Место работы,
должность или
место учебы |
Родственное
отношение |
С какого времени
проживает на данной
жилой площади |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
(характер
___________________________________________________________________________
взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей
между собой и т.д.)
___________________________________________________________________________
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,
наличие опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________