Приложение к Постановлению от 02.11.2012 г № 844-П Административный регламент
Заключение
органа опеки и попечительства городского округа город Урюпинск
Волгоградской области о возможности гражданина быть усыновителем,
опекуном (попечителем) или приемным родителем, патронатным воспитателем *
Ф.И.О. (полностью)
___________________________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного
брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,
взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их
отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности
кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из
супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление
(удочерение)).
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие
заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению))
___________________________________________________________________________
Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды
доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным
в регионе)
___________________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью
___________________________________________________________________________
Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности
характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление
(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)
___________________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности
граждан ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя(ей) быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные
родители)
_________________________________ _______________________________
(должность, Ф.И.О.) (дата, подпись)
М.П.
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
___________________________________________________________________________
обстоятельств)
Подпись лиц, проводивших обследование ________________