Приложение к Постановлению от 02.11.2012 г № 1154 Административный регламент


                                  Главе Палласовского муниципального района
                                                               Слепухе Н.Н.
                                  _________________________________________
                                    (Ф.И.О. совершеннолетнего заявителя)
                                  ________________________________________,
                                  паспорт: серия: _______ N _______________
                                  выдан ___________________________________
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                  проживающей(его): _______________________
                                  _________________________________________
                                  тел. ____________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать разрешение на вступление  в брак с  несовершеннолетней(им)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
__________________________________________________     года    рождения,  в
связи с
___________________________________________________________________________
                       (указать уважительную причину)
___________________________________________________________________________
Я, ________________________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
______________                                    ______________________
    (Дата)                                              (Подпись)