Приложение к Постановлению от 02.11.2012 г № 1620


                                 Главе Суровикинского муниципального района
                                 Ф.И.О. ___________________________________
                                 от _______________________________________
                                               (Ф.И.О. родителя)
                                 __________________________________________
                                 паспорт __________________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 адрес проживания: ________________________
                                 __________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить изменить фамилию (имя) моему несовершеннолетнему ребенку
___________________________________________________________________________
                      (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
___________________________________________________________________________
на фамилию (имя) - ________________________________________________________
в связи ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _________________ ____ г.                   __________________________
                                                         (подпись)