Приложение к Постановлению от 02.11.2012 г № 1620
Главе Суровикинского муниципального района
Ф.И.О. ___________________________________
от _______________________________________
(Ф.И.О. родителя)
__________________________________________
паспорт __________________________________
__________________________________________
__________________________________________
адрес проживания: ________________________
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить изменить фамилию (имя) моему несовершеннолетнему ребенку
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
___________________________________________________________________________
на фамилию (имя) - ________________________________________________________
в связи ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _________________ ____ г. __________________________
(подпись)