Приложение к Постановлению от 07.11.2012 г № 856-П
УТВЕРЖДАЮ
Директор ___________________
(инициалы, фамилия)
___________________
___________________
(дата)
АКТ
обследования условий жизни и воспитания несовершеннолетнего
1. Дата обследования __________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего _________________________
3. Возраст, год рождения, место рождения ______________________________
4. Адрес, телефон: ____________________________________________________
(если прибыл откуда-то - указать постоянное
___________________________________________________________________________
место жительства)
5. Сведения о родителях (имеет одного (обоих) из родителей, место
жительства родителей, возраст, занимаемая должность или занятие, место
работы, стаж работы, заработок, состоит ли в браке)
___________________________________________________________________________
6. Участие каждого из родителей в воспитании и содержании
несовершеннолетнего
___________________________________________________________________________
7. Состав семьи (фамилия, имя, отчество, родственные отношения,
возраст, занятость и др.) _________________________________________________
8. Сведения о несовершеннолетнем:
а) занятие (учреждение образования, группа (класс), не получает общее
базовое образование) ______________________________________________________
б) успеваемость _______________________________________________________
в) занятость в свободное время ________________________________________
г) режим дня и условия проживания несовершеннолетнего _________________
д) кто осуществляет уход за несовершеннолетним ________________________
е) состояние здоровья несовершеннолетнего (жалобы на состояние
здоровья, имеются ли отклонения в развитии, учет у врачей узкой
специальности и др.) ______________________________________________________
ж) организация отдыха (каникулярное время, летнее) ____________________
9. Взаимоотношения несовершеннолетнего с родителями, другими членами
семьи _____________________________________________________________________
10. На несовершеннолетнего выплачивается пенсия _______________________
пособие _______ алименты _______ получает заработную плату ________________
11. Имеет имущество (да, нет) (при наличии имущества составляется
опись, при наличии денег указываются номера документов, сумма, место
хранения) _________________________________________________________________
12. Кто является нанимателем данного жилого помещения (собственником
либо членом организации граждан-застройщиков) _____________________________
13. Проживают в данном жилом помещении ________________________________
14. Размер и благоустройство жилья ____________________________________
15. В какой помощи нуждается несовершеннолетний (семья) (социальной,
правовой, педагогической, психологической, материальной) __________________
16. Выводы и мотивированное заключение с указанием целесообразной
помощи несовершеннолетнему ________________________________________________
______________________ __________________
(должность, подпись) (И.О. Фамилия)