Приложение к Постановлению от 08.11.2012 г № 938
В архивный отдел Администрации
Старополтавского муниципального района
Заявитель ____________________________
______________________________________
(Ф.И.О. полностью)
______________________________________
(паспортные данные;
______________________________________
______________________________________
почтовый индекс, адрес проживания
(места нахождения)
______________________________________
______________________________________
______________________________________
контактный телефон ___________________
Заявление.
Прошу выдать копию архивного документа о выделении земельного пая
(земельного участка) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кому - фамилия, имя, отчество)
Справка необходима для ____________________________________________________
Основание: ________________________________________________________________
указать документ, подтверждающий право на получение запрашиваемой
информации (паспорт, доверенность
серия ______ N _____________ кем выдан ____________________________________
__________________________________________ дата выдачи ____________________
или другие правоустанавливающие документы)
Даю согласие архивному отделу Администрации Старополтавского
муниципального района и муниципальному бюджетному учреждению
"Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных
услуг Старополтавского муниципального района" на обработку персональных
данных, содержащихся в настоящем заявлении, и персональных данных,
связанных с предоставлением испрашиваемой муниципальной услуги, то есть их
сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
запросе, действует до даты подачи запроса об отзыве настоящего согласия.
"__" _________________ 20__ г. _________________________________
(подпись заявителя)