Приложение к Постановлению от 09.11.2012 г № 514
В ____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
______________________________________
______________________________________
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________,
зарегистрированного(ой) по адресу: ___
______________________________________
проживающего(ей) по адресу: __________
______________________________________
паспорт ______________________________
______________________________________
выдан ________________________________
______________________________________
______________________________________
контактный телефон: __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выплату компенсации родителям (законным представителям)
Прошу компенсировать часть стоимости приобретенной путевки моему
ребенку ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
в детский оздоровительный лагерь __________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование лагеря, место его нахождения)
расположенный на территории Волгоградской области,
в детский оздоровительный лагерь __________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование лагеря, место его нахождения)
расположенный на территории иного субъекта Российской Федерации.
Сообщаю банковские реквизиты и номер лицевого счета, на который прошу
перечислить часть стоимости путевки:
ИНН ______________________ КПП ______________________ БИК _________________
Кор. счет _________________________________________________________________
Р/счет или лицевой ________________________________________________________
Банк получателя ___________________________________________________________
Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо
недостоверных сведений.
К заявлению прилагаю:
1. Копию паспорта.
2. Копию свидетельства о рождении (или паспорта) ребенка.
3. Копию документа, подтверждающего оплату путевки родителем.
4. Копию обратного (отрывного) талона путевки в детский оздоровительный
лагерь, заверенного печатью лагеря, с данными: фамилия, имя, отчество
ребенка, срок пребывания в лагере, стоимость путевки.
"__" ____________ 201_ г. ___________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)