Приложение к Постановлению от 09.11.2012 г № 514
В Администрацию Еланского муниципального
района
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________,
зарегистрированного(ой) по адресу: _____
________________________________________
проживающего(ей) по адресу: ____________
________________________________________
паспорт ________________________________
________________________________________
выдан __________________________________
________________________________________
________________________________________
контактный телефон: ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении путевки в санаторный оздоровительный лагерь
Прошу предоставить путевку в санаторный оздоровительный лагерь
круглогодичного действия __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование санаторного оздоровительного лагеря и его место нахождения)
для моего ребенка _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
в ________________________________________________ 20__ года с заболеванием
(рекомендуемый сезон и период оздоровления)
___________________________________________________________________________
(наименование заболевания)
Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо
недостоверных сведений.
Я проинформирован(а) о том, что проезд до санаторного оздоровительного
лагеря и обратно, в том числе питание ребенка в пути, осуществляется за
счет средств Заявителя.
Я даю согласие на получение уполномоченным органом данных, необходимых
для проверки предоставленных мною сведений, и восполнение отсутствующей
информации от соответствующих федеральных, областных органов
государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех
форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных
данных (персональных данных ребенка).
К заявлению прилагаю:
1. Копию паспорта.
2. Копию свидетельства о рождении (или паспорта) ребенка.
3. Медицинскую справку, выданную детским лечебно-профилактическим
учреждением, о рекомендуемом лечении и сезонных периодах оздоровления по
форме N 070/у-04.
"__" _____________ 201_ г. ___________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)