Приложение к Постановлению от 09.11.2012 г № 1177 Административный регламент
(образец)
Главе Палласовского муниципального района Слепухе Н.Н. от ______________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина) паспорт _________________________________ (серия, номер, когда и кем был выдан) _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ место жительства ________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) _________________________________________ место пребывания ________________________ (адрес места фактического проживания) _________________________________________ Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах ┌─┐ │ │ Прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) └─┘ ┌─┐ │ │ Прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным └─┘ родителем/патронатным воспитателем ┌─┐ │ │ Прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________ └─┘ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения) ┌─┐ │ │ Прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе └─┘ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее __________________________ (указывается наличие у гражданина ___________________________________________________________________________ необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов ___________________________________________________________________________ об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны ___________________________________________________________________________ или попечители и т.д.) я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. ____________________________ (подпись, дата) К заявлению прилагаются следующие документы: ┌─┐ │ │ копия документа, удостоверяющего личность ├─┤ │ │ справка с места работы с указанием должности и размера средней └─┘ заработной платы за последние 12 месяцев, иной документ, подтверждающий доходы (копия пенсионного удостоверения, справка из Пенсионного фонда Российской Федерации или иного органа, осуществляющего пенсионное обеспечение) ┌─┐ │ │ выписка из домовой (поквартирной) книги с места жительства или иной └─┘ документ, подтверждающий право пользования жилым помещением или право собственности на жилое помещение ┌─┐ │ │ копия финансового лицевого счета с места жительства ├─┤ │ │ справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие └─┘ судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан ┌─┐ │ │ медицинское заключение по -------------- (медицинское заключение по └─┘ результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем) ┌─┐ │ │ копия свидетельства о браке (при наличии) ├─┤ │ │ письменное согласие совершеннолетних членов семьи с учетом мнения └─┘ детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном, на прием ребенка (детей) в семью (для граждан, выразивших желание стать опекунами, попечителями, приемными родителями) ┌─┐ │ │ справка о соответствии жилых помещений санитарным правилам и нормам └─┘ ┌─┐ │ │ справка о соответствии жилых помещений техническим правилам и нормам └─┘ ┌─┐ │ │ документ о прохождении подготовки гражданина, выразившего желание стать └─┘ опекуном, попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах (при наличии) ┌─┐ │ │автобиография └─┘