Приложение к Постановлению от 09.11.2012 г № 1177 Административный регламент
(форма)
Форма утверждена приказом Министерства
образования и науки РФ от 14.09.2009 от 334
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Главы Администрации
Палласовского муниципального
района по социальным вопросам
_______________________________
Н.М. Козина
Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей,
оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных
установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Дата обследования "__" _____________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица (лиц), проводившего(их) обследование
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения
обследования)
___________________________________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
составляет _______ кв. м, состоит из _______ комнат, размер каждой комнаты:
________ кв. м, ________ кв. м, _______кв. м. на ________ этаже в _________
этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и прочее)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
__________________________________________________________________________.
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживающие фактически):| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год рождения | Место работы, должность или место учебы | Родственное отношение | С какого времени проживает на данной жилой площади |
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
(характер
___________________________________________________________________________
взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей
между собой и т.д.)
___________________________________________________________________________
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие
опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах ____________________
(удовлетворительные/
неудовлетворительные
с указанием
конкретных
___________________________________________________________________________
обстоятельств)
Подпись лица (лиц), проводившего(их) обследование ___________________