Приложение к Постановлению от 26.11.2012 г № 2685-П


                                  ЗАЯВКА
                           на получение субсидии
___________________________________________________________________________
                              (вид субсидии)
___________________________________________________________________________
               (полное наименование хозяйствующего субъекта)
Вид деятельности по ОКВЭД _________________________________________________
                                  (указывается код с расшифровкой)
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
                              (индекс, населенный пункт, улица, дом, офис)
Почтовый адрес ____________________________________________________________
                    (индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира)
Руководитель ______________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество, должность)
Главный бухгалтер _________________________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество)
Контактное лицо ___________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество, должность)
Телефон, факс, e-mail _____________________________________________________
Подтверждаю  подлинность,  достоверность указанной информации и прилагаемых
документов, а также, что
__________________________________________________________________________:
                  (наименование хозяйствующего субъекта)
    а) не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;
    б)  не  получает  субсидии  от  иных  распорядителей  бюджетных средств
Волгоградской области;
    в)  затраты,  представленные  к  субсидированию,  произведены  по видам
экономической   деятельности,   предусмотренным   абзацем  "д"  пункта  1.5
Положения    о   субсидировании   субъектов   малого   предпринимательства,
осуществляющих  деятельность  в  сфере  бытового  обслуживания населения на
территории городского округа - город Камышин;
    г) в случае предоставления субсидии не возражает против внесения данных
о
___________________________________________________________________________
                  (наименование хозяйствующего субъекта)
в  Реестр  субъектов  малого  и  среднего предпринимательства - получателей
поддержки.
Руководитель        __________________  ___________________________
                        (подпись)          (инициалы, фамилия)
М.П.
______________.
   (дата)