Приложение к Постановлению от 13.12.2012 г № 1059 Административный регламент
Главе Старополтавского муниципального района
Волгоградской области
____________________________________________
(Ф.И.О.)
заявление
о временном устройстве ребенка в организацию (для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, социальной защиты населения)
О себе сообщаю следующее:
Ф.И.О.: ___________________________________________________________________
Дата и место рождения: ____________________________________________________
Место жительства: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт N _________ серия _________ выдан _________________________________
___________________________________________________________________________
Семейное положение __________ отношение к ребенку _________________________
Прошу принять моего ребенка _______________________________________________
____________________________________ "__" _____________ 20__ года рождения,
родившегося в родильном доме N ___________________________________________,
(наименование района, города)
___________________________________________________________________________
(наименование организации: дом ребенка, детский дом, школу-интернат, приют)
на срок "__" месяцев.
Причина _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Я предупреждена, что в случае необоснованного отказа забрать ребенка в
указанный в заявлении срок, а также отказа от участия в его воспитании
(посещения, получение информации по телефону, касающейся ребенка)
администрация учреждения имеет право предъявить в суд иск о лишении меня
родительских прав и взыскании алиментов в пользу моего ребенка
___________________________________________________________________________
__________________________ _____________________________ ________________
Ф.И.О. матери (отца) число, месяц, год личная подпись