Приложение к Постановлению от 18.12.2012 г № 1049 Административный регламент
Форма (образец) заявления о предоставлении информации (выписки) об объектах муниципального имущества, включенных в реестр муниципального имущества урюпинского муниципального района волгоградской области, в том числе предназначенных для сдачи в аренду (для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей)
Главе Урюпинского муниципального района Волгоградской области ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении информации (выписки) об объектах муниципального имущества, включенных в реестр муниципального имущества Урюпинского муниципального района Волгоградской области, в том числе предназначенных для сдачи в аренду Сведения о физическом лице, запрашивающем информацию Фамилия __________________________________________________________ Имя __________________________________________________________ Отчество __________________________________________________________ Документ, наименование _____________________________________________ удостоверяющий серия ________ номер _____________________________________ личность кем выдан ________________________________________________ __________________________________________________________ дата выдачи ______________________________________________ Сведения о регистрации физического лица по месту жительства Регион _________________________________________________________ Район _________________________________________________________ Населенный пункт _________________________________________________________ Улица _________________________________________________________ Дом ____________ корпус ____________ квартира ___________ комната _________ Почтовый адрес для направления информации Почтовый индекс _________________________________________________________ Регион _________________________________________________________ Район _________________________________________________________ Населенный пункт _________________________________________________________ Улица _________________________________________________________ _________________________________________________________ Дом ________________ корпус _________ квартира _________ комната __________ Контактный телефон: код _________ телефон ____________________________ Адрес электронный почты: __________________________________________________ Сведения об объекте, информация по которому запрашивается Наименование объекта ______________________________________________ Кадастровый (условный) номер ______________________________________________ Местонахождение (адрес) объекта: Регион _________________________________________________________ Район _________________________________________________________ Населенный пункт _________________________________________________________ Улица _________________________________________________________ Дом __________ корпус ________ литера ______ квартира ______ комната ______ Помещение ______________________________________________ Иное описание местоположения ______________________________________________ Цель получения информации ______________________________________________ ______________________________________________ ┌─┐ Информацию следует выдать на руки │ │ (поставить знак "V"): └─┘ ┌─┐ отправить по почте │ │ └─┘ ┌─┐ предоставить в электронном виде │ │ └─┘ Количество экземпляров: _______________ Настоящим, в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие ответственному исполнителю, а также организатору оказания предоставления муниципальной услуги на обработку, хранение, уничтожение и на передачу моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные данные, телефон (служебный, домашний, мобильный), адрес места жительства (фактический и прописка) заинтересованным сторонам на основании официального запроса в рамках их компетенции. Обработка, хранение, уничтожение и передача вышеперечисленных моих персональных данных осуществляются в рамках предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации (выписки) об объектах муниципального имущества, включенных в реестр муниципального имущества Урюпинского муниципального района Волгоградской области, в том числе предназначенных для сдачи в аренду". Настоящее согласие действует в течение срока, установленного для хранения материалов по предоставлению муниципальных услуг номенклатурой дел Администрации Урюпинского муниципального района. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. Дата подачи запроса "__" ____________ 20__ г. Подпись _______________________