Приложение к Постановлению от 18.12.2012 г № 1049 Административный регламент
Форма (образец) заявления о предоставлении информации (выписки) об объектах муниципального имущества, включенных в реестр муниципального имущества урюпинского муниципального района волгоградской области, в том числе предназначенных для сдачи в аренду (для юридических лиц)
На официальном бланке заявителя Главе Урюпинского (при наличии) муниципального района Волгоградской области от __ ________________ 20__ г. исх. N ____________ ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении информации (выписки) об объектах муниципального имущества, включенных в реестр муниципального имущества Урюпинского муниципального района Волгоградской области, в том числе предназначенных для сдачи в аренду Сведения о юридическом лице, запрашивающем информацию Полное наименование __________________________________________________ __________________________________________________ Сокращенное наименование __________________________________________________ Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _____________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________ Сведения об адресе (местонахождении) юридического лица (почтовый адрес) Почтовый индекс __________________________________________________________ Регион __________________________________________________________ Район __________________________________________________________ Населенный пункт __________________________________________________________ Улица __________________________________________________________ Дом _________ корпус (строение) ________ квартира ________ комната ________ Контактный телефон: код _______ телефон _____________ факс ________________ Адрес электронный почты: __________________________________________________ Сведения об объекте, информация по которому запрашивается Наименование объекта ______________________________________________ Кадастровый (условный) номер ______________________________________________ Местонахождение (адрес) объекта: Регион __________________________________________________________ Район __________________________________________________________ Населенный пункт __________________________________________________________ Улица __________________________________________________________ Дом _______ корпус _______ литера _______ квартира ________ комната _______ Помещение __________________________________________________________ Иное описание местоположения ______________________________________________ Цель получения информации ______________________________________________ ______________________________________________ ┌─┐ Информацию следует выдать на руки │ │ (поставить знак "V"): └─┘ ┌─┐ отправить по почте │ │ └─┘ ┌─┐ предоставить в электронном виде │ │ └─┘ Количество экземпляров: ____________ Настоящим, в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие ответственному исполнителю, а также организатору оказания предоставления муниципальной услуги на обработку, хранение, уничтожение и на передачу моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные данные, телефон (служебный, домашний, мобильный), адрес места жительства (фактический и прописка) заинтересованным сторонам на основании официального запроса в рамках их компетенции. Обработка, хранение, уничтожение и передача вышеперечисленных моих персональных данных осуществляются в рамках предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации (выписки) об объектах муниципального имущества, включенных в реестр муниципального имущества Урюпинского муниципального района Волгоградской области, в том числе предназначенных для сдачи в аренду". Настоящее согласие действует в течение срока, установленного для хранения материалов по предоставлению муниципальных услуг номенклатурой дел Администрации Урюпинского муниципального района. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. Руководитель (уполномоченный представитель) юридического лица Должность ___________________________________ Фамилия ___________________________________ Имя ___________________________________ Отчество ___________________________________ подпись __________________ М.П.