Приложение к Постановлению от 18.12.2012 г № 1049 Административный регламент
На официальном бланке заявителя Главе Урюпинского
(при наличии) муниципального района
Волгоградской области
от __ ________________ 20__ г.
исх. N ___________
СОГЛАСИЕ
заявителя, субъекта персональных данных на обработку, хранение, уничтожение
и передачу его персональных данных третьей стороне
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность лица, выражающего согласие на
обработку персональных данных)
___________________________________________________________________________
Документ, наименование ______________________________________________
удостоверяющий серия _________ номер _____________________________________
личность кем выдан _________________________________________________
___________________________________________________________
дата выдачи _______________________________________________
Сведения о юридическом адресе юридического лица (о регистрации физического
лица (в том числе индивидуального предпринимателя) по месту жительства)
Почтовый индекс __________________________________________________________
Регион __________________________________________________________
Район __________________________________________________________
Населенный пункт __________________________________________________________
Улица __________________________________________________________
Дом ________ корпус (строение) _________ квартира _______ комната _________
Контактный телефон: код _______ телефон _____________ факс ________________
Адрес электронный почты: __________________________________________________
в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом Российской
Федерации от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие
ответственному исполнителю, а также организатору оказания предоставления
муниципальной услуги на обработку, хранение, уничтожение и на передачу моих
персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные
данные, телефон (служебный, домашний, мобильный), адрес места жительства
(фактический и прописка) заинтересованным сторонам на основании
официального запроса в рамках их компетенции.
Обработка, хранение, уничтожение и передача вышеперечисленных моих
персональных данных осуществляются в рамках предоставления муниципальной
услуги "Предоставление информации (выписки) об объектах муниципального
имущества, включенных в реестр муниципального имущества Урюпинского
муниципального района Волгоградской области, в том числе предназначенных
для сдачи в аренду".
Настоящее согласие действует в течение срока, установленного для
хранения материалов по предоставлению муниципальных услуг номенклатурой дел
Администрации Урюпинского муниципального района.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.
Дата "__" ___________ 20__ г.
Подпись _____________ ____________________
М.П. (расшифровка)