Приложение к Постановлению от 18.12.2012 г № 8281
Начальнику отдела опеки и попечительства
администрации городского округа - город
Волжский Волгоградской области
_________________________________________
от ______________________________________
(Ф.И.О. родителя)
_________________________________________
Паспорт _________________________________
_________________________________________
адрес проживания: _______________________
_________________________________________
телефон _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о временном устройстве несовершеннолетнего
О себе сообщаю следующее:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата и место рождения _____________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
Паспорт N ____ серия __________ выдан _____________________________________
___________________________________________________________________________
Семейное положение ______________ отношение к ребенку _____________________
Прошу принять моего ребенка _______________________________________________
_____________________________________ "__" ____________ 20__ года рождения,
родившегося в родильном доме N ___________________________________________,
(наименование района, города)
в _________________________________________________________________________
(наименование организации)
на срок "_____________" месяцев.
Причина ___________________________________________________________________
Я предупреждена, что в случае необоснованного отказа забрать ребенка в
указанный в заявлении срок, а также отказа от участия в его воспитании
(посещения, получения информации по телефону, касающейся ребенка)
администрация учреждения имеет право предъявить в суд иск о лишении меня
родительских прав и взыскании алиментов в пользу моего ребенка
__________________________________________________________________________.
_____________________
_____________________ ________________________________
Ф.И.О. матери (отца) число, месяц, год личная подпись матери (отца)