Приложение к Постановлению от 20.12.2012 г № 119-А Административный регламент
Образец заявления о предоставлении в аренду, безвозмездное пользование муниципального имущества, входящего в состав казны новоаннинского муниципального района волгоградской области
Главе Новоаннинского муниципального района Волгоградской области ____________________________________ (Ф.И.О.) ЗАЯВЛЕНИЕ ___________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица) ИНН ___________________ КПП _____________________ ОГРН ___________________, действующего на основании: ┌─┐ │ │ устава └─┘ ┌─┐ │ │ положения └─┘ ┌─┐ │ │ (указать иной вид документа) _________________________________________, └─┘ зарегистрированного _______________________________________________________ (кем и когда зарегистрировано юридическое или индивидуальный предприниматель) Свидетельство о государственной регистрации N _________ от ________________ выдано "__" _________________ года _______________________________________, (когда и кем выдано) ОКПО __________________________________ Паспортные данные (для физического лица) __________________________________ Место нахождения, указанное в регистрационных документах (для юридического лица) _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Фактическое местоположение (для юридического лица) _______________________. ___________________________________________________________________________ Место регистрации (для физического лица) _________________________________. Почтовый адрес ___________________________________________________________. В лице ____________________________________________________________________ (должность, представитель, Ф.И.О. полностью) дата рождения _______, паспорт серии ____ N _____, код подразделения _____, __________________________________________________________________________, (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "__" __________________ года _______________________________________, (когда и кем выдан) адрес проживания __________________________________________________________ (полностью место фактического проживания) __________________________________________________________________________, контактный телефон _____________________________, действующий на основании: ┌─┐ │ │ устава └─┘ ┌─┐ │ │ положения └─┘ ┌─┐ │ │ протокола об избрании руководителя └─┘ ┌─┐ │ │ доверенности N ___________, выданной __________________________________ └─┘ (когда и кем выдана) ___________________________________________________________________________ ┌─┐ │ │ (указать иное) ________________________________________________________ └─┘ Прошу предоставить муниципальную услугу "Предоставление муниципального имущества в аренду, безвозмездное пользование на территории Новоаннинского муниципального района" (нужное подчеркнуть) в отношении муниципального имущества Новоаннинского муниципального района Волгоградской области (нужное отметить в квадрате): ┌─┐ ┌─┐ │ │ нежилое помещение │ │ нежилое здание └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ (указать иное) ______________________ └─┘ общей площадью (для объектов недвижимого имущества) ___________ кв. м. Объект недвижимости (иное имущество) расположен по адресу (точный адрес): __________________________________________________________________________, с предоставлением права __________________________________________________. Прошу заключить договор _________________________ муниципального имущества. Настоящей заявкой подтверждаю, что в отношении ___________________________________________________________________________ (наименование организации, индивидуального предпринимателя) не проводится процедура ликвидации, банкротства, деятельность не приостановлена, а также что нет задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год. К письму прилагаются (перечень прилагаемых документов): Я, _____________________________________________________, предупрежден(а) о возможном приостановлении, отказе в предоставлении муниципальной услуги (заполнять в случае необходимости). Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Второй экземпляр заявления о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление муниципального имущества в аренду, безвозмездное пользование на территории Новоаннинского муниципального района" получил(а). Входящий номер заявления N _____________ "__" _________________ 20__ г. "___" ч "___" мин. (дата и время подачи заявления) __________________________/_______________________________________________/ (подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)