Приложение к Постановлению от 20.12.2012 г № 929 Административный регламент
В администрацию Кумылженского
муниципального района
Главе Кумылженского муниципального района
_______________________________________________
______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
от кого _______________________________________
(наименование юридического или физического лица
_______________________________________________
_______________________________________________
(юридический или почтовый адрес
для юридических лиц,
_______________________________________________
адрес места проживания для физических лиц)
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
(контактный телефон)
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
(должность, реквизиты удостоверяющего
документа, ФИО руководителя,
действующего по доверенности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу установить и выдать заключение об установлении публичного
сервитута в отношении земельного участка, расположенного:
___________________________________________________________________________
(место нахождения земельного участка)
___________________________________________________________________________
Кадастровый номер: ________________________________________________________
Площадь земельного участка: _______________________________________________
Категория земель: _________________________________________________________
Разрешенное использование: ________________________________________________
Обременения: ______________________________________________________________
Правоустанавливающие документы на земельный участок: ______________________
___________________________________________________________________________
Сведения о собственнике, землепользователе, землевладельце земельного
участка:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Цель установления публичного сервитута и обоснование необходимости его
установления:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок и сфера действия публичного сервитута:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________ ___________________
(дата) (подпись)