Приложение к Постановлению от 20.12.2012 г № 928 Административный регламент
В администрацию Кумылженского
муниципального района
Главе Кумылженского муниципального района
_________________________________________
________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
от кого _________________________________
(наименование юридического или
физического лица)
_________________________________________
_________________________________________
(юридический или почтовый адрес для
юридических лиц,
_________________________________________
адрес места проживания для физических
лиц)
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(контактный телефон)
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(должность, реквизиты удостоверяющего
документа, ФИО руководителя, действующего
по доверенности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу подготовить акт выбора земельного участка и предварительно
согласовать земельный участок площадью ____________ кв. м для размещения:
___________________________________________________________________________
(назначение объекта капитального строительства)
__________________________________________________________________________,
расположенного ____________________________________________________________
(адрес, местоположение участка)
___________________________________________________________________________
1. Предполагаемая потребность в энергоресурсах:
1.2. водоснабжение: _______________________________________________________
вода питьевая (м3/сут.) ______________________________________________
вода техническая (м3/сут.) ___________________________________________
1.3. канализация: _________________________________________________________
хозбытовые стоки (м3/сут.) ___________________________________________
производственные стоки (м3/сут.) _____________________________________
1.4. теплоснабжение: всего (Ккал/час) _____________________________________
в том числе: на отопление (Ккал/час) _________________________________
на вентиляцию (Ккал/час) _____________________________________________
на горячее водоснабжение (Ккал/час) __________________________________
на технологический пар (Ккал/час) ____________________________________
1.5. газоснабжение (нм3/час): _____________________________________________
1.6. электроснабжение: ____________________________________________________
всего (КВт/час) ______________________________________________________
1.7. телефонизация (номеров): _____________________________________________
1.8. радиофикация (точек): ________________________________________________
2. Влияние предприятия на окружающую среду:
2.1. выбросы в атмосферу: _________________________________________________
2.2. стоки (объем, состав, способы очистки) _______________________________
3. Наименование предполагаемых к воздействию строений с указанием
этажности, материалов стен, применяемых типовых проектов _____________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Ориентировочная численность рабочих и служащих (человек) _____________
______________________________________________________________________
5. Условия строительства очистных сооружений, общих объектов инженерного
обеспечения группы предприятий, объектов непроизводственной сферы ____
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Ориентировочные сроки строительства: _________________________________
______________________________________________________________________
7. Особые или дополнительные условия размещения объекта: ________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________ ___________________
(дата) (подпись)