Приложение к Постановлению от 21.12.2012 г № 2232 Административный регламент
Форма заявления
В орган опеки и попечительства администрации
Среднеахтубинского муниципального района
от _________________________________________
____________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество полностью
проживающего(-щей) _________________________
____________________________________________
____________________________________________
тел.: ______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о временном устройстве ребенка в организацию
(для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
социальной защиты населения)
О себе сообщаю следующее:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата и место рождения _____________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт N _________ серия _____________ выдан _____________________________
___________________________________________________________________________
Семейное положение ____________ отношение к ребенку _______________________
Прошу принять моего ребенка _______________________________________________
___________________________________ "___" _____________ 20__ года рождения,
родившегося в родильном доме N _____ ______________________________________
(наименование района, города)
в _________________________________________________________________________
(наименование организации: дом ребенка, детский дом, школа-интернат, приют)
на срок " " месяцев.
Причина ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в случае необоснованного отказа забрать ребенка в
указанный в заявлении срок, а также отказа от участия в его воспитании
(посещения, получение информации по телефону, касающейся ребенка)
администрация учреждения имеет право предъявить в суд иск о лишении меня
родительских прав и взыскании алиментов в пользу моего ребенка
____________________ _________________________ _______________________
Ф.И.О. матери (отца) число, месяц, год личная подпись матери