Приложение к Постановлению от 26.12.2012 г № 8412 Правила
Типовая форма согласия на обработку персональных данных
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
г. Волжский "__" _________ 20__ г.
Субъект персональных данных: __________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
________________ серия ______ N _________ выдан ___________________________
(вид основного документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________,
(кем и когда)
зарегистрированный(ая) по адресу __________________________________________
__________________________________________________________________________.
В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае
получения согласия от представителя субъекта персональных данных),
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
________________ серия ______ N _________ выдан ___________________________
(вид основного документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________,
(кем и когда)
зарегистрированный(ая) по адресу __________________________________________
__________________________________________________________________________,
действующий от имени субъекта персональных данных на основании ____________
___________________________________________________________________________
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия
__________________________________________________________________________,
представителя)
принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и свободно,
своей волей и в своем интересе даю согласие на их обработку следующих
персональных данных: ______________________________________________________
в целях: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается
согласие, общее описание используемых оператором способов обработки
персональных данных: обработка вышеуказанных персональных данных будет
осуществляться путем смешанной обработки персональных данных с
использованием средств автоматизации, подключенных к информационным
системам администрации городского округа - город Волжский Волгоградской
области, и/или без использования таких средств (сбор, систематизация,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение использования,
распространение, в том числе передача), обезличивание, блокирование,
уничтожение персональных данных).
Срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных
данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным
законом:
- срок действия настоящего согласия - с момента предоставления согласия
и до момента письменного заявления об отзыве согласия на обработку
персональных данных;
- на основании письменного обращения субъекта персональных данных с
требованием о прекращении обработки его персональных данных оператор
прекратит обработку таких персональных данных в течение 3 (трех) рабочих
дней, о чем будет направлено письменное уведомление субъекту персональных
данных в течение 10 (десяти) рабочих дней.
Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта
персональных данных: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись субъекта персональных данных:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, подпись)Управляющий делами
администрации
Т.В.ДЕРКАЧЕВА