Приложение к Постановлению от 26.12.2012 г № 8412 Правила

Типовая форма запроса на предоставление информации, касающейся обработки персональных данных субъекта персональных данных


                                      _____________________________________
                                       (наименование или Ф.И.О. оператора)
                                      от __________________________________
                                      (Ф.И.О. субъекта персональных данных)
                                      адрес: ______________________________
                                      телефон: ___________, факс __________
                                      электронный адрес: __________________

                                  ЗАПРОС
    В период с "__" ______________ _____ г. по "___" _____________ _____ г.
обрабатывались следующие персональные данные: _____________________________
___________________________________________________________________________
               (перечень обрабатываемых персональных данных)
с целью ___________________________________________________________________
                     (цель обработки персональных данных)
в форме ___________________________________________________________________
                     (способы обработки персональных данных)
субъекта персональных данных ______________________________________________
___________________________________________________________________________
   (Ф.И.О., паспортные данные, в том числе дата выдачи, выдавший орган)
оператором _______________________________________________________________.
                 (наименование или Ф.И.О. оператора, ИНН, адрес)
Обработка проводилась в рамках ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
  (номер, дата договора либо сведения, иным образом подтверждающие факт
                 обработки персональных данных оператором)
    В связи с _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                           (обоснование причин)
и  на  основании  частей  3  и  7  статьи  14, статьи 18, части 1 статьи 20
Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" прошу
предоставить   следующую   информацию,   касающуюся   обработки   указанных
персональных данных: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (существо запроса)
в следующем порядке ____________________________ в срок до _______________.
"__" ___________ _____ года
Субъект персональных данных
___________________________
     (подпись, Ф.И.О.)

Управляющий делами
администрации
Т.В.ДЕРКАЧЕВА