Приложение к Постановлению от 26.12.2012 г № 8412 Правила
Типовая форма запроса на предоставление информации, касающейся обработки персональных данных субъекта персональных данных
_____________________________________
(наименование или Ф.И.О. оператора)
от __________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
адрес: ______________________________
телефон: ___________, факс __________
электронный адрес: __________________
ЗАПРОС
В период с "__" ______________ _____ г. по "___" _____________ _____ г.
обрабатывались следующие персональные данные: _____________________________
___________________________________________________________________________
(перечень обрабатываемых персональных данных)
с целью ___________________________________________________________________
(цель обработки персональных данных)
в форме ___________________________________________________________________
(способы обработки персональных данных)
субъекта персональных данных ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные, в том числе дата выдачи, выдавший орган)
оператором _______________________________________________________________.
(наименование или Ф.И.О. оператора, ИНН, адрес)
Обработка проводилась в рамках ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(номер, дата договора либо сведения, иным образом подтверждающие факт
обработки персональных данных оператором)
В связи с _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(обоснование причин)
и на основании частей 3 и 7 статьи 14, статьи 18, части 1 статьи 20
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" прошу
предоставить следующую информацию, касающуюся обработки указанных
персональных данных: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(существо запроса)
в следующем порядке ____________________________ в срок до _______________.
"__" ___________ _____ года
Субъект персональных данных
___________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Управляющий делами
администрации
Т.В.ДЕРКАЧЕВА