Приложение к Постановлению от 28.12.2012 г № 1551 Административный регламент
Главе Котельниковского муниципального района
____________________________________________
от
____________________________________________
____________________________________________
Адрес
____________________________________________
____________________________________________
Документ, подтверждающий личность
____________________________________________
номер документа, когда, кем выдан
____________________________________________
Дата рождения
____________________________________________
тел. домашний, рабочий, мобильный
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне, членам моей семьи:
| N
п/п |
Ф.И.О. |
Степень
родства |
Номер
паспорта,
кем и когда
выдан |
Дата
рождения |
Наличие
льгот |
|
|
заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении
по адресу:
3. Прошу производить причитающиеся мне субсидии на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг:
в ________________________________________________________________________.
(отделение Сберегательного банка РФ и номер счета)
Представленные мною документы и копии документов в количестве _______ шт.,
в том числе:
- о принадлежности к членам семьи ______ шт.;
- об основании пользования жилым помещением ______ шт.;
- о доходах членов семьи ______ шт.;
- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и
наличии (отсутствии)
- задолженности по платежам ______ шт.;
- о регистрации по месту жительства ______ шт.;
- о гражданстве ______ шт.
Мне известно о том, что любое предоставление ложной информации может
быть поводом для прекращения выплаты субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого
помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов
топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом). В
случае изменения обстоятельств в семье (изменение постоянного места
жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) в течение
месяца с этих событий представить подтверждающие документы.
Вся предоставленная мною информация является полной и точной. Я
принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами
Российской Федерации за предоставление ложных или неполных сведений. Против
проверки предоставленных мною сведений не возражаю.
___________________/_________________________/ "__" ____________ 20__ года.
(Подпись заявителя) (Ф.И.О.) (дата)
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.27.2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных" я
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Даю согласие на смешанную обработку персональных данных (фамилия, имя,
отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной
регистрации, номер пенсионного дела, страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность,
кем и когда он выдан, доходы, номер телефона, принадлежность жилья,
семейное, социальное положение, учет выплаченных сумм, выплатные реквизиты)
в целях назначения или определения права на получение субсидии на оплату
жилья и коммунальных услуг с правом передачи третьим лицам. Я могу
отозвать согласие на обработку персональных данных в соответствии с
действующим законодательством РФ.
___________________/_________________________/ "__" ____________ 20__ года.
(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя) (дата)
Количество документов принято ______ шт.
Заявление и документы принял
_______________________________/_________________/ "__" _________ 20__ года
(Подпись специалиста по приему) (Ф.И.О.) дата