Приложение к Решению от 29.12.2012 г № 52-РД Положение
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСНОМ ОТБОРЕ НЕКОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ДЛЯ
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ИМУЩЕСТВЕННОЙ ПОДДЕРЖКИ СОЦИАЛЬНО
ОРИЕНТИРОВАННЫМ НЕКОММЕРЧЕСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ,
БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ДОБРОВОЛЬЧЕСТВУ В КОТОВСКОМ
МУНИЦИПАЛЬНОМ РАЙОНЕ
(полное наименование некоммерческой организации)
| Сокращенное наименование некоммерческой организации |
|
| Организационно-правовая форма |
|
| Дата регистрации (при создании до 01.07.2002 г.) |
|
| Дата внесения записи о создании в Единый
государственный реестр юридических лиц (при создании
после 01.07.2002 г.) |
|
| Основной государственный регистрационный номер |
|
| Код по общероссийскому классификатору предприятий
и организаций (ОКПО) |
|
| Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
| Код причины постановки на учет (КПП) |
|
| Номер расчетного счета |
|
| Наименование банка |
|
| Банковский идентификационный код (БИК) |
|
| Номер корреспондентского счета |
|
| Адрес (место нахождения) постоянно действующего
органа некоммерческой организации |
|
| Почтовый адрес |
|
| Телефон |
|
| Сайт в сети Интернет |
|
| Адрес электронной почты |
|
| Наименование должности руководителя |
|
| Фамилия, имя, отчество руководителя |
|
| Численность работников |
|
| Численность добровольцев |
|
| Численность участников (членов) |
|
| Общая сумма денежных средств, полученных
некоммерческой организацией в предыдущем году,
из них: |
|
| взносы участников (членов) |
|
| гранты и пожертвования юридических лиц |
|
| пожертвования физических лиц |
|
| доход от целевого капитала |
|
| Информация о видах деятельности, осуществляемых
некоммерческой организацией |
|
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
___________________________________________________________________________
(подпись)
| Информация о программе, представленной в составе заявления на участие в
конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций
для предоставления имущественной поддержки за счет казны Котовского
муниципального района |
| Наименование программы |
|
| Наименование органа управления некоммерческой
организации, утвердившего программу |
|
| Дата утверждения программы |
|
| Сроки реализации программы |
|
| Сроки реализации мероприятий программы, для
обеспечения которых запрашивается имущественная
поддержка из казны Котовского муниципального района |
|
| Общая сумма планируемых расходов на реализацию
программы |
|
| Запрашиваемый перечень имущества Котовского
муниципального района в форме имущественной поддержки
из казны Котовского муниципального района |
|
| Предполагаемая сумма софинансирования программы
за счет внебюджетных источников |
|
| Краткое описание мероприятий программы, для имущественного обеспечения
которых запрашивается имущественная поддержка |
|
| Краткое описание опыта некоммерческой организации в деятельности
по реализации социально значимых мероприятий |
|
| Краткое описание кадрового потенциала некоммерческой организации |
|
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в
составе Заявления на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций
для предоставления имущественной поддержки социально ориентированным
некоммерческим организациям, благотворительной деятельности,
добровольчеству в Котовском муниципальном районе, подтверждаю.
С условиями конкурсного отбора и предоставления имущественной
поддержки за счет казны Котовского муниципального района ознакомлен и
согласен.
_________________________________________ __________ ______________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, инициалы)
руководителя некоммерческой
организации)
"__" ____________ 20__ г. М.П.
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
___________________________________________________________________________
(подпись)