Приложение к Постановлению от 29.12.2012 г № 1977
В орган опеки и попечительства от ___________________________ (фамилия, имя, отчество) ______________________________ Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ______________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) Адрес (по месту регистрации) ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес (по месту пребывания) _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью └─┘ ребенка (детей) ┌-┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью └-┘ ребенка (детей) _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, ___________________________________________________________________________ год рождения) Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью. Дополнительно могу сообщить о себе следующее ______________________________ (указывается наличие ___________________________________________________________________________ у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе ___________________________________________________________________________ информация о наличии документов об образовании, о профессиональной ___________________________________________________________________________ деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. ____________________ (подпись, дата)