Приложение к Приказу от 14.01.2013 г № 09 Административный регламент
Председателю комитета по обеспечению
безопасности жизнедеятельности населения
Волгоградской области
_________________________________________
(инициалы, фамилия)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (полностью)
_________________________________________
проживающего(ей) по адресу: _____________
(индекс)
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
паспорт _________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_________________________________________
_________________________________________
Телефон:
домашний ________ мобильный _____________
Заявление.
Прошу Вас рассмотреть вопрос по оформлению и выдаче мне удостоверения,
предоставляющего право на получение мер социальной поддержки как лицу,
подвергшемуся воздействию радиации вследствие ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне.
Проживал (а) в населенном пункте ______________________________________
___________________________________________________________________________
с "__" _______________ 19__ г. по "__" ______________ 19__ г.
Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных
при оформлении и выдаче удостоверения.
Приложение:
копия паспорта гражданина Российской Федерации;
согласие на обработку персональных данных;
копия документа, подтверждающего факт проживания в населенном пункте,
включенном в перечень, утвержденный распоряжением Правительства Российской
Федерации.
___________________________________________________________________________
(наименование документа, когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
"__" _________________ 20__ г. _______________
(подпись)