Приложение к Приказу от 14.01.2013 г № 09 Административный регламент
Бланк организации,
выдающей заключение
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе
облучения вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне
N _______
Выдано по запросу
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации, реквизиты запроса)
в отношении гражданина
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
проживающего(ей) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства)
в том, что он (она) при проживании в
___________________________________________________________________________
(наименование населенного пункта, района, области)
в период с ______________ 19__ г. по _____________ 19__ г.
мог(ла) получить суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения
вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне __________________
___________________________________________________________________________
(величина суммарной (накопленной) эффективной дозы облучения: более 5 сЗв
(бэр), но не превышающей 25 сЗв (бэр); свыше 25 сЗв (бэр);
менее 5 сЗв (бэр))
Данные сведения внесены на основании протокола расчета доз облучения
___________________________________________________________________________
(дата, N протокола)
произведенного в соответствии с
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты методических указаний, утвержденных Федеральной
службой по надзору в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека)
"__" _________________ 201_ г.
____________________________ ________________________________________
(дата оформления заключения) (подпись, инициалы, фамилия должностного
лица)
М.П.